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预防产后出血,降低孕产妇死亡率

中华围产医学杂志2019-02-15 12:29:18

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预防产后出血,降低孕产妇死亡率



李笑天

作者单位:200011 上海,复旦大学附属妇产科医院产科



  产后出血是产科常见严重并发症,也是我国孕产妇死亡的最主要原因之一。Say等[1]调查了全球115个国家,结果发现,产后出血仍然是导致孕产妇死亡的最主要的直接原因(占27%)。发达国家与发展中国家产后出血的发生率有明显差异,但产后出血仍然是孕产妇死亡的三大原因之一。根据国家卫生和计划生育委员会公布的资料,2014年我国孕产妇死亡率为21.7/10万,其中产后出血仍然是主要的直接原因(占28%)[2]。产后出血是导致产妇收住重症监护病房的首要原因,也是最可预防的导致产妇死亡原因。

  根据产后出血诊断标准的不同,其发生率有一定的差异。产后出血发生率的合理估计值是分娩总数的1%~5%[1-2]。随着认识不断加深,产后出血的发病率有明显增加的趋势。一项对1994年至2006年美国全国住院患者人群样本数据的分析发现,在此期间内产后出血的出院诊断率增加了26%(从2.3%升至2.9%)[3]。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因,产后出血病例增多大部分是由子宫收缩乏力造成的。在同一时期内,诊断为子宫收缩乏力的女性比例从1.6%增至2.4%。


正确理解定义和病因,警惕隐性出血

  产后出血并没有统一的定义。最常见的定义是在阴道分娩后估计失血量≥500 ml,或在剖宫产后估计失血量≥1 000 ml。部分学者对此提出异议认为,采用不同客观方法评估失血量可能存在很大的误差。根据正确计量法评估失血量,在阴道分娩和剖宫产术后报告的平均失血量分别为400~600和1 000 ml,这个定义明显偏低,且临床医生很可能低估了失血量[3]。产妇出现腹腔内出血或阔韧带血肿时,因没有明显的阴道出血,往往无法获得及时、准确的诊断[4],而及时诊断和处理对改善结局非常重要。因此有学者提出,在出现休克的症状(面色苍白、头晕、乏力、心悸、盗汗、烦躁不安、意识模糊、呼吸困难、晕厥等)和体征(低血压、心动过速、少尿、血氧饱和度<95%)时,也应诊断为产后出血。


准确判断病因和高危因素,预防产后出血的并发症

  妊娠晚期子宫动脉的血流量为500~700 ml/min,占心输出量的15%。胎儿娩出后,子宫收缩,关闭胎盘血管床的血管;局部蜕膜凝血因子(组织因子、纤溶酶原激活物抑制剂1等)和全身的凝血因子(如血小板和循环中的凝血因子)共同作用,迅速止血。这个过程不完善或受阻,可导致产后出血。子宫收缩乏力,不充分的蜕膜化(如胎盘植入)或者出血体质(如凝血因子缺乏、血小板减少等)都可能导致产后出血。

  导致产后出血的直接原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、损伤和凝血功能异常。但临床上各种因素相互影响,产后出血往往是几个因素共同作用的结果。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。研究发现,分娩并发子宫收缩乏力约为5%,是至少80%的患者发生产后出血的原因[5]。导致子宫收缩乏力的相关因素有子宫过度扩张(多胎妊娠、巨大儿、羊水过多)、感染、药物(子宫松弛剂)、产程延长导致的“子宫疲劳”、子宫内翻、胎盘残片滞留等。但是没有高危因素的产妇仍能发生子宫收缩乏力。应该谨记,子宫局部区域也可以出现收缩乏力或子宫可能没有达到最大程度的收缩,而这些难以在体格检查中发现。

  损伤相关出血可能是由撕裂伤(会阴、阴道、子宫颈和子宫)、切口(剖宫产和会阴切开术)或子宫破裂所致。撕裂伤更常见于器械助产分娩后。特别是剖宫产后阴道分娩者容易出现较隐匿的瘢痕部位子宫破裂,产后需要仔细检查。

  出血体质可能与血小板减少症或凝血功能缺陷等因素有关。获得性因素包括与妊娠有关的疾病,如重度子痫前期,溶血、肝酶升高和血小板减低综合征,以及胎盘早剥、死胎、羊水栓塞和脓毒症等。由于存在很多亚临床的、隐匿性的出血体质产妇,故对一般治疗措施反应差的、无法解释的产后出血,应警惕致病因素可能为出血性疾病,特别是有月经过多史、有轻微创伤后过量出血史或有出血性疾病家族史的产妇,更应警惕。


做好预案,加强管理

  只有少数产后出血的患者存在高危因素,很多产后出血往往发生在无高危因素的情况下。因此,不仅要重视高危人群,而且在低危人群中也应严密监测、及时诊断和处理。这需要危机管理意识:危机发生前,做好抢救预案,早期监测相关指标;危机发生时,及时启动急救流程,预防并发症;危机发生后,及时启动多学科抢救团队,阻断恶性循环[6]。

  积极处理第三产程可降低产后出血发生率。密切监测产后出血速度和出血量、生命体征及实验室检查结果,以评估最佳干预措施和治疗的积极程度。在开始挽救生命的措施之前不使患者达到濒死状态很重要[7]。根据产后出血的风险水平和孕龄,在分娩前制订相应的综合防治策略和计划,包括准备人员、药品、设备和血液制品等。待产分娩时需要配齐成套用品,包括治疗产后出血可能需要的药品和器械,以便有需要时立即可用。制定产后出血治疗的标准化、制度化的处理方法可以改善结局。建立处理严重产后出血的标准化、制度化的方法,其中一个要件是执行待产分娩室标准化大量输血方案。

  国际医疗卫生机构认证联合委员会推荐,产科人员应定期进行临床演练,以便为应对产后出血做准备。产后出血的治疗是多方面的,需要由院内多个团队,包括产科医生、护士、麻醉师、血库工作人员、实验室检验人员、外科医生及介入放射科人员共同提供医护管理。团队合作是至关重要的,可由预先制定的方案和流程图指导团队更好地交流和共同发挥作用,促进合作。


探索新技术,适应新形势

  近年来,我国的剖宫产率大大高于国际平均水平。随着“单独二孩”政策逐步开放,有剖宫产史的孕产妇越来越多,出现我国特有的产后出血急救的问题。有前次剖宫产史的孕产妇再次阴道分娩的比例逐步增大,导致瘢痕子宫破裂的风险增加。产房配备麻醉医师、新生儿医师,具备急诊剖宫产能力十分重要。同时,瘢痕子宫增多,导致胎盘植入、凶险性前置胎盘的发病率增加,要求产科有更强的应急能力和施行产科手术的能力。本期发表的北京大学第一医院应对凶险性前置胎盘的特殊的环形蝶式缝扎术,南方医科大学附属深圳妇幼保健院产科提出的子宫动脉下行支结扎加加子宫下段压迫缩窄缝合术,以及郑州大学第一附属医院报道的手术前预置腹主动脉球囊减少产后出血等方法,均取得了较好的效果。本期刊出中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科分会产科学组制订的“胎盘植入诊治指南(2015)”,为指导我国产科医生的临床实践,降低产后出血提供了规范。

  产后出血相关的新技术还包括球囊止血技术、血管栓塞技术、B-Lynch缝合及其改良技术、大量输血的标准化处理流程和技术、放射介入治疗(子宫动脉球囊和栓塞技术)、麻醉和体液管理等。这些技术需要平时训练。在紧急情况下,建议采用自己熟悉的技术,而不是过分拘泥于新方法。采用自己不熟悉的技术,容易导致处理不当。

  总之,产后出血是产科最常见的、严重的并发症,是我国孕产妇死亡的主要原因。降低孕产妇死亡不仅与产科相关医生的应急能力和技术水平有关,而且与我国经济社会以及医疗卫生事业的整体水平有关。随着我国经济社会以及医疗卫生事业的快速发展,特别是各种医疗保障制度的建立,以及推进基本公共卫生服务均等化、实施农村妇女住院分娩补助等妇幼重大专项,我国孕产妇死亡率有了大幅度的下降。但从公共卫生的角度分析,我国目前仍然面临很多问题和挑战。例如,地区间发展不平衡,西部地区孕产妇死亡率是东部的2.6倍;调整完善生育政策后,二孩生育需求增加,高龄产妇比例提高,优质医疗保健服务供需矛盾将进一步加大。孕产妇死亡率已进入下降相对缓慢的平台期,加之我国人口基数大,孕产妇、儿童死亡绝对数大,保持平稳下降态势的难度较大。为此,应从三个方面重点干预:一是以西部地区和老少边穷地区为重点,继续加强妇幼健康服务体系建设,健全服务网络,抓好人员培训和技术推广,不断提高妇幼健康服务能力;二是以实施基本公共卫生服务项目和妇幼重大专项为载体,提高孕产妇和儿童健康管理率,规范服务行为,改善服务质量,提高服务公平性和可及性;三是继续加强妇幼健康信息管理,积极推进信息化建设,逐步实现精细化管理,加强数据分析利用,为完善政策措施、提高服务质量提供科学依据[2]。

参考文献(略)


声明:本文发表于《中华围产医学杂志》2015年第7期491-493页。转载请注明出处,违者本刊将依法追责。



往期回顾

1、指南介绍|《2016年英国皇家妇产科医师学会产后出血管理指南》摘译

2、重视产后出血诊治过程的管理及评审

3、法国“产后出血临床指南”简介


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